东莞基本医疗保险政策指南

一、那些人应参加社会基本医疗保险?

我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校(含中等职业教育学院)在校学生都属于医保参保对象。

二、社会基本医疗保险的缴费规定?

以上年度全市职工月平均工资的3%按月缴纳，各类参保人的缴费比例及财政补贴如下：

参保类别待遇形式缴费费率单位缴费个人缴费财政补贴合计职工住院2.0%3.0%门诊0.3%0.50.2灵活就业人员住院2.0%3.0%门诊0.8%0.2%城乡居民大中专学生住院1.0%1.0%3.0%门诊0.5%0.5%

三、医疗保险待遇享受条件和标准时怎么规定的?

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按照规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。连续参保并足额缴费满24个月，符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的，可按照规定享受生育医疗待遇。

(一)统筹基金最高支付限额：参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受相关待遇。连续参保并足额缴费不满6个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付1万元;不满12个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付2万元;不满24个月，连续参保期内统筹基金累最高计支付5万元;不满36个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付10万元;满36个月以上的，每自然年度统筹基金累计最高支付15万元。

注：1、一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过最高支付限额

2、应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇懂办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。

3、自然年度内参保人变更参保形式的，统筹基金累计支付各项待遇金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用时参保形式规定计算。

(二)住院基本医疗待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算：报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

1、住院基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。

2、起付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准

3、统筹基金支付比例：

基本支付比例：

住院基本医疗费统筹基金支付比例市内医院市外医院一级二级三级一级二级三级起付标准以上5万元医疗费以下部分95%90%85%95%90%80%超过5万、不足或等于10万元得75%70%65%75%70%60%10万元以上15万元以下部分55%50%45%55%50%40%

注：按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%

降报比例：

住院类别医疗机构类别降低报销比例转院定点医疗机构0%非定点医疗机构15%自行住院市内定点医疗机构0%在医疗机构住院后自行到市内定点医疗机构住院15%市外定点医疗机构15%非东莞户籍参保人自行到户籍地所在地医院及其上级医院（限户籍所在地省份内）30%我省省会城市的三级非定点医疗机构30%东莞市内其他非定点医疗机构30%其他50%

(三)特定门诊待遇：参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。

1、特定门诊病种目录及限额标准：特定门诊病种分为两大类。

具体病种目录及限额标准如下：

分类

病种名称

年度基本医疗费限额标准

一

类

慢性化脓性骨髓炎4000元高危型心律失常（病态窦房结构综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）慢性肾小球肾炎冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）6000元心脏瓣膜替换手术各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）类风湿性关节炎帕金森病系统性红斑狼疮糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）肝硬化（失代偿期）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期

二

类

精神分裂症4000元慢性再生障碍性贫血恶性肿瘤（非放疗、化疗治疗）6000元恶性肿瘤（放疗、化疗）25000元慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）肾脏及骨髓移植术后药物治疗60000元泌尿系结石（体外碎石治疗）基本医疗费按比例报销

注：参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

2、特定门诊基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准，以及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

3、支付比例：特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。

(四)门诊待遇：参保人在指定门诊就医点就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。

1、门诊基本医疗费：指符合门诊就医管理、我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等相关规定的门诊医疗费用。

2、支付比例：门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付，不设最高支付限额。

(五)生育医疗待遇：剖宫产一次性计发3500元，经产道分娩一次性计发2000元。

哪些情况不能享受医疗保险待遇?

有下列情况之一的，不得享受医保待遇：

1因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒酗酒、无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的；2属于生育（符合申领生育医疗待遇及属于生育引起疾病的除外）、工伤、交通、医疗事故的；3施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正的治疗；4属于预防保健、康复、疗养的； 5出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；6超出基本医疗保险支付范围的；7按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的；

四、哪些就医就诊行为不能享受医疗保险待遇?

参保人有下列就医就诊行为之一的，不得享受医保待遇：

1不能出示有效身份证明材料就医；2将自己的社保卡转接他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关材料；3病情未达住院指征，参保人要求住院；4因参保人自行提出不符合基本医疗原则的诊疗要求而发生的医疗费用； 5自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）；

五、综合基本医疗保险参保人的缴费标准及待遇标准?

(一)按我市基本医疗保险有关政策规定，参加综合基本医疗保险的参保人必须同时参加补充医疗保险，具体缴费标准如下：

说明：单位以上年度职工工资总额为缴费基数，个人以本人缴费工资为基数。

(二)综合参保人除享受上述各项待遇外，还可享受什么待遇?

1、个人账户待遇：个人账户用于支付参保人门诊及符合规定的基本医疗费，超支不补。参保人凭“东莞市社会保险卡”在定点医药机构就医够药可划卡消费。

参加综合基本医疗保险的职工，个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按职工年龄划入个人账户：45周岁以下，按本人缴费工资2%划入;45周岁以上(含45周岁)，按本人缴费工资2.3%划入;按月领取养老金人员按本单位职工平均工资的4.5%划入。

2、补充医疗保险补助：参保人参加补充医疗保险第七个月起，符合有关规定的住院基本医疗费用，补充医疗保险基金俺以下比例给予补助：

a、社保报销金额超过5万元，不足或等于10万元的部分，补充医疗保险基金补助20%;超过10万、不足或等于15万元得部分，补充医疗保险基金补助30%;

b、超过基本医疗保险年度最高支付限额的基本医疗费补助比例如下：

住院基本医疗费补充险统筹基金支付比例市医院市外医院一级二级三级一级二级三级超过最高支付限额不足或等于10万元的85%80%75%85%80%70%超过最高限额10万元以上的70%65%60%70%65%55%

3、生育津贴待遇：参加社会基本医疗保险连续参保缴费满2年并且参加补充医疗保险连续参保缴费满6个月的参保人，符合领取生育医疗待遇条件，可按规定申领生育津贴，其中女职工剖宫产或经产道分娩津贴1500元、女职工独生子女津贴500元，男职工(已领取《独生子女津贴》的)假期工资津贴280元。

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