东莞社区转诊报销流程一览

《东莞市社会医疗保险办法》（东府[2018]120号）第三十五条；参保人在其社区门诊就医点就医，主诊医生可根据病情诊治需要为参保人办理转诊，转诊到本园区、镇街定点社区卫生服务中心，发生符合规定的门诊基本基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付；转诊到本市二级及以下定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，按50%支付；转诊到本市三级定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，按35%支付；转诊到其他医疗机构所发生的门诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

定点社区卫生服务机构主诊医生根据参保人病情提出转诊并填写“转诊告知单”，经本镇（街）社区卫生服务机构核准后，参保人持“转诊告知单”到转诊医疗机构就诊，并在该定点医疗机构门诊收费处办理报销手续。

1、转诊告知单原件纸质一份；

2、本人社会保障卡原件；

3、本次就诊门诊病历原件及门诊处方原件一份（纸质版或电子版，具体依转诊医院要求）。

窗口办理流程：

一、申请。参保人到选定社区卫生服务机构主诊医生根据参保人病情提出转诊并填写“转诊告知单”，经本镇（街）社区卫生服务机构核准后，参保人持“转诊告知单”到转诊医院就诊。

二、受理。工作人员收到申请材料之日起即时做出是否受理门诊转诊报销决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理门诊转诊报销，参保人不符合申请资格的，工作人员告知不予受理门诊转诊报销原因；材料不全或不符合法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

三、审查。参保人配合工作人员做好身份信息核实工作。

四、决定。门诊转诊报销，工作人员对符合结算资格，材料齐全、格式规范、符合法定报销的予以办理现场结算，参保人输入社保卡密码进行密码验证，密码验证通过后，完成现场结算报销，参保人支付个人自付金额，领取相关单据；参保人不符合结算资格的不予办理现场结算，工作人员告知不予办理现场结算原因；材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。密码验证不通过的，不予现场结算，工作人员告知不予现场结算原因，并告知需找回密码按照门诊零报的流程在门诊转诊后1个月内返回所属镇街社区卫生服务中心办理零报。

注：未联网或者因故未在现场办理报销的，门诊医疗费用先由个人垫付，并在就医后60天内持相关资料到本镇（街）定点社区卫生服务中心办理报销手续。