关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知

关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知各社会保障分局、参保单位： 为贯彻落实《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号，以下简称“《通知》”），在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度，结合我市实际，现将有关事项明确如下： 一、参保缴费 （一）职工、灵活就业人员、城乡居民的医保费按原渠道统一按月征缴，其中职工个人负担部分由用人单位从职工工资中代扣代缴。参保人办理停保的，已缴医保费不予退还。 （二）按规定随职工由用人单位办理参保的子女，医保费个人负担部分由职工缴纳，并由用人单位从其工资中代扣代缴。 二、参保人门诊就医点确定 （一）社会保障部门（以下简称“社保部门”）按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构（以下简称“定点社区卫生服务机构”）作为村（居）委会辖区内参保人的门诊就医点（以下简称“指定门诊就医点”）；属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会的，经居住地村（居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，定点社区卫生服务机构必须接收。参保人凭居住地村（居）委会出具的接收证明、身份证及户口簿等有关资料到居住地社区卫生服务中心办理登记手续，并报社保部门核准备案。 （二）属以下情况的，可按以上第（一）点规定变更参保人门诊就医点，变更次月起生效，其余情况参保人指定门 诊就医点不予变更： 1.用人单位迁移； 2.参保人转换工作单位； 3.本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更； 4.社保部门规定的其他情况。 三、基本医疗保险待遇 （一）参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受基本医疗保险待遇（以下简称“医保待遇”）。 （二）参保人住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准根据连续参保时间确定，具体按照原职工基本医疗保险有关规定执行。 （三）参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。 （四）门诊统筹基金支付须符合门诊就医管理、《东莞市基本医疗保险门诊药品目录》（以下简称“《门诊药品目录》”）、《东莞市基本医疗保险门诊诊疗项目和服务设施范围》（以下简称“《门诊诊疗项目》”）等相关规定。 1.参保人在指定门诊就医点发生的门诊基本医疗费，由统筹基金按60％支付。 2.参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部（指定点医院本部门诊部，下同）、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部；因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。转到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付；转到镇（街）定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部的，统筹基金支付比例降低10%；转到市内定点三级医院门诊部的，支付比例降低20%；转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。 3.参保人直接到本镇（街）社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付；直接到指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。 4.参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇（街）社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。 5.参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理： （1）使用中草药方剂的，每剂费用10元以内（含10元，下同）且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付； （2）使用《门诊诊疗项目》范围内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内的部分由统筹基金按规定支付； （3）超出上述（1）、（2）项规定部分或使用《门诊药品目录》、《门诊诊疗项目》范围外药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付； （4）医疗收费高于我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按我市收费标准计算基本医疗费；不超过我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。 （五）异地定居退休人员门诊医保费每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享受我市门诊统筹待遇。 （六）医保待遇年度统一按自然年度（当年1月1日至12月31日）核定。 （七）有下列情况的，统筹基金不予支付： 1.不能出示有效身份证明材料就医； 2.超出基本医疗保险支付范围； 3.将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料； 4.病情未达住院指征，参保人要求住院； 5.因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用； 6.自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）。 四、特定门诊 （一）特定门诊病种分两大类： 一类包括：慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）、慢性肾小球肾炎、冠心病（缺血性心肌病型、反复发作的心绞痛或心肌梗塞型）、心脏瓣膜替换术后、各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）、高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期。 二类包括：精神分裂症、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）、肾脏及骨髓移植术后（药物治疗）及泌尿系统结石（体外碎石治疗）。 （二）参保人患有一类特定门诊疾病时，可按以下程序办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续： 1.由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，交本镇（街）社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）核定备案。 2.申请一类特定门诊待遇的参保人在申报特定门诊就诊医药机构时，须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。参保人应先在特定门诊指定就诊机构就医，并在现场办理结算手续，因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。 3.在特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊医疗费用，参保人凭有关医疗收费收据（发票）原件、医疗收费明细清单、门诊病历、检查及化验结果报告单复印件等相关资料返回特定门诊指定就诊机构办理待遇申领手续。收费高于我市医疗收费标准的，按我市医疗收费标准计算基本医疗费；不超过我市医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。 4.2008年10月1日前已享受一类特定门诊待遇的参保人，特定门诊就医、待遇申领及结算手续从2009年1月1日起按上述规定执行。 （三）参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，按原规定程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。 （四）参保人未经特定门诊指定就诊机构同意自行到其他医药机构就医购药，或超出特定门诊病种年度基本医疗费限额的特定门诊费用，统筹基金不予支付。 （五）社保经办机构应加强对特定门诊申报、续审、日常待遇审核力度，对参保人申报情况需进一步核实的，应要求参保人提供进一步的申报资料或到指定的医疗机构进行复查确认，参保人及医疗机构必须配合，查实有弄虚作假行为的，依有关规定处理。 （六）2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡终止使用。 五、就医规定及医保待遇申报手续 （一）参保人就医及定点医疗机构提供服务时，应遵守以下规定： 1.定点医疗机构应遵循基本医疗因病施治、合理用药、遏制浪费的原则为参保人提供医疗服务。诊治用药尽可能使用药品目录及诊疗项目范围内药品和诊疗项目，严格掌握药量，门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊疾病一般不超过一个月量。参保人须尊重医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗、用药或以药换药、以药换物、套取现金等要求。 2.参保人应主动出示本人社会保险卡、身份证或其他有效身份证明材料；定点医疗机构应认真核对参保人身份及相关资料。 3.参保人应支付按规定由个人承担的费用；定点医疗机构及时为符合规定的参保人办理医疗费用结算手续。 （二）参保人需要转诊的，由指定门诊就医点主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，向参保人提供《东莞市社会基本医疗保险门诊转诊证明》，同时报社保经办机构备案。 （三）参保人在本镇（街）社区卫生服务中心发生的符合规定的门诊抢救及急诊费用，由参保人在社区卫生服务中心办理现场结算。 （四）以下情况发生的基本医疗费，先由参保人垫付，在就医后30天内返回指定门诊就医点办理待遇申领手续： 1.符合规定的转诊； 2.在指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救； 3.因设备故障不能及时在指定门诊就医点办理结算手续的； 4.参保身份不明确，当时不能在指定门诊就医点办理结算手续，经确认后可以享受医保待遇的。 返回指定门诊就医点办理待遇申领手续时需提供以下资料：医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、门诊转诊证明（仅限转诊患者）、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡、身份证等有关资料。 六、本通知自2008年7月1日实施，其中门诊部分从2008年10月1日起执行。综合基本医疗保险有关事项按原办法执行，其余参保人住院及特定门诊就医管理、支付范围、待遇申领及结算手续等未重新规定事项按原职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险有关规定执行。 特此通知。 二ＯＯ八年五月六日