医保门诊就医及报销指南

一、参保人门诊就医点确定与变更

1、如何确定门诊就医点?

社保部门按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的就诊就医点(即指定门诊就医点)。

2、如何变更指定门诊就医点?

同一镇街范围内变更

a、在本镇街范围内参保人可持本人社保卡和身份证到接收方定点社区卫生服务机构申请变更指定就医点;

b、同一自然年度内只可办理一次变更。若因居住地变更等特殊情况需再次变更的，须到原镇街定点社区卫生服务中心申办。办理时除本人社保卡、身份证外，还须提供在居住地居住的有效证明材料(如户口簿、房产证、购房合同、居住证、新莞人服务管理部门的登记证等有关资料)。

跨镇(街)范围变更

参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一镇(街)，需将指定门诊就医点变更至居住地的，可持本人社保卡、身份证及在居住地居住的有效证明材料(如户口簿、房产证、购房合同、居住证、新莞人服务管理部门的登记证等有关资料)到居住地社区卫生服务中心申请。

变更生效时间：经接收方社区卫生服务中心(站)审批通过的次月起生效。

二、参保人在指定门诊就医点就医和医疗费报销手续

参保人因疾病在指定门诊就医点就医，就医后可在现场办理报销手续，不需要到社保部门报销。

1、如何办理门诊挂号?

参保人凭本人社保卡和身份证(未带社保卡的可持身份证，18岁以下城乡居民参保人持本人社保卡<有照片>，综合险职工的参保子女持本人社保卡<无照片>及父母一方的身份证，大中专学生持本人身份证、或带有身份证号码的学生证，下同)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。

2、使用自费项目是否须经参保人确认?

主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认。

3、如何办理门诊医疗费报销手续?

参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处现场办理报销手续。

4、门诊医疗费报销有哪些规定?

参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：

a、使用我市“社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准”(以下简称“三大目录”)范围内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊一般不超过1月量，其中静脉用药不超过一日量;

b、使用“三大目录”范围内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内(含120元，下同)的部分由统筹基金按规定支付;

c、使用中草药方剂的，每剂费用10元以内切每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付;

d、超出上述规定部分或使用“三大目录”范围外的药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付。

三、转诊、门诊抢救及急诊到指定门诊就医点外的医疗机构门诊就医规定

1、转诊业务流程

定点社区卫生服务机构主诊医生根据参保人病情提出转诊并填写“转诊单”，报定点社区卫生服务中心审批通过后，参保人持“转诊单”转往市内定点医疗机构本部门诊就医，并在该定点医疗机构本部门诊收费处办理报销手续。

2、转诊、门诊抢救及急诊相关规定

转诊、门诊抢救及急诊就医规定及待遇标准

3、转诊、门诊抢救及急诊医疗费报销手续

参保人按规定在定点社区卫生服务中心急诊，或按规定转往定点社区卫生服务中、市内定点医院本部门诊就医的，凭本人社保卡、身份证、门诊处方、转诊单等在就诊定点医疗机构门诊收费处办理报销手续。

参保人按规定在市内其他医疗机构门诊抢救的，门诊医疗费先由个人垫付，并在就医后30天内持医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(若无，必须提供门诊处方复印件，注明各项目收费金额，加盖医院收费章)、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。

注：转诊、门诊抢救及急诊的，其用药、诊疗项目及服务设施等仍按社会基本医疗保险身躯卫生服务机构有关用药、诊疗项目及服务设施的规定执行。

四、温馨提示

门诊医疗保障，保障参保人的门诊基本医疗，实行指定门诊就医点定点就医的方式。为保障您的医疗权益，请务必按规定就医。