东莞医保门诊共济常见问题与解答

东莞医保门诊共济政策热点问题解答

1.什么是门诊共济保障?

门诊共济保障是通过加强医保基金的互助共济、责任共担的统筹机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，实行统筹共济，减轻群众门诊医疗费用的负担。为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，4月，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济机制的指导意见》(国办发〔〕14号)。12月31日，广东省人民政府办公厅印发了《关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔〕56号，以下简称《实施办法》)，要求全省各地市按完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。我市严格贯彻落实国家及省医疗保障部署，同时，结合参保群众医疗保障的诉求，在医保基金承受能力以内，对我市门诊统筹机制作出调整，提高我市医疗保障门诊共济保障能力。

2.为什么我市要实施门诊共济政策?

一是国家及省文件的要求。我市积极贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔〕14号)及《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔〕56号，以下简称《实施办法》)要求，对我市与上级文件有差异的部分进行调整、优化，形成《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《细则》);

二是回应参保群众就医的诉求。根据社会经济的发展，群众对医疗保障水平提出更高的要求，特别是疫情期间，社卫机构兼顾防疫工作，对基本医疗服务产生影响，凸显供需矛盾。门诊共济的实施对相关政策作出调整，适度回应群众诉求;

三是社区门诊统筹制度适时完善。我市2008年起实行社区门诊统筹制度，将首诊与社区紧密结合，推动“社区首诊、逐级转诊”的分级诊疗模式建设。虽然我市社卫机构经过十多年的发展，各方面都有了明显提升，但与群众期望仍存在一定差距，社卫机构的服务能力仍存在短板，因此需进一步完善门诊统筹制度。

3.为什么要坚持“定点就医”?

(一)执行国家和省的规定。省对门诊统筹定点就医报销的政策进行了统一，省文件明确规定，“参保人需选定定点医疗卫生机构就诊，除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。”

(二)促进资源合理配置。定点就医、逐级转诊既符合国家着力推动构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，也是全市合理配置医疗资源，缓解大病小病扎堆到大医院就医、大医院人满为患等“就医难”问题的重要举措。

(三)促进基金高效使用。以“定点就医”为基础，按照“分级诊疗”原则设置的就医报销梯度，能通过满足群众基本医疗需求，解决门诊“看病贵”问题，使大家共济共享的基金用在刀刃上，使我们“较低缴费负担、较高待遇水平”的门诊共济保障机制可持续发展。

4.辅点选择需要满足什么条件?

参保人在本辖区内选定一家社卫机构作为主点，在主点签约家庭医生的，还可再增加申请1家本市定点社卫机构或具备门诊服务的定点医院作为其辅点，不限选点区域、不限机构级别、不限医院类型。选择辅点后，参保人在辅点直接就医发生的符合规定的基本医疗费用可由医保基金按规定直接支付。

5.将辅点范围扩大至全市医院的考虑是什么?

此次改革，充分考虑群众便捷就医的诉求，通过优化辅助就医点选点范围，为社区门诊首诊提供有益补充。定点医院既可以提供日常普通门诊服务，也可以提供24小时门诊急诊服务，对社卫机构急诊服务能力不足等可以起很大的补充作用。值得注意的是，增加辅点医院并非鼓励大家聚集医院，大家需要以满足自身日常或急诊就诊需求为目的选择辅点，切忌舍近求远、盲目追求高级别的医院。

6.为什么要签订家庭医生才能选择辅点?

实施门诊统筹的目的，不仅仅是为“治病”，而是以群众“健康”为目标。家庭医生以家庭医疗保健服务为主要任务，能更加便捷解决日常健康问题和保健需求、为群众提供家庭治疗和家庭康复护理等服务。

社卫机构通过跟踪服务、家庭医生等服务对慢病患者做好全周期的健康管理，辅点选点时通过与家庭医生挂钩，慢病患者回社区就诊也能确保家庭医生能及时跟踪到患者的病情，以便后续家庭医生的服务、慢病管理，发挥家庭医生健康“守门人”作用。

7.急救抢救享受什么待遇?需不需要办理转诊?

因门诊急救和抢救，在本市医疗机构就医的，按75%(签约按80%)支付，不需转诊、不限机构类型，不设年度限额。考虑急救和抢救情况危急，在保障方面，直接执行门诊统筹最高的支付比例。

参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用，由医保基金按规定支付，无需转诊，也不限是否定点医疗机构，只要是就近在我市医疗机构急救抢救发生的符合规定的医疗费用，均属于门诊统筹报销范围。

8.如何理解年度最高支付限额?

(一)在年度最高支付限额方面，实际上分为三种情况：一是在社卫机构就医，不设年度最高支付限额;二是在市内医疗机构发生的急救和抢救，不设年度最高支付限额;三是针对在辅点医院及转诊至医院，按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资1.0%(2022年约为796元)设置最高支付限额。参保人在医院限额用完后，可继续在社卫机构按照不设最高支付限额的规定，享受医保待遇。

(二)根据省文件规定，各地市需对普通门诊设置年度最高支付限额。我市结合多年实施“基层首诊”的做法，根据基金“尽力而为、量力而行”的原则，考虑选点调整后自由就医频率增高、基金历年收支等情况制定我市普通门诊年度最高支付限额规定，并适当突破省局要求，在社卫机构不作限额设置，引导参保人小病到社区就诊的习惯。

(三)到非社卫机构就诊的年度最高支付限额每年会随着本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的增加而动态上调，数额将于每年1月1日前公布，因此，796元仅为2022年度的限额。

9.为什么要调整医保个账划入内容?

省文件中明确规定，“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。”我市根据省门诊共济对个人账户的改革要求，按照“贯彻落实省政策、提升职工医保门诊共济待遇保障”的思路，对我市个人账户政策进行改革。

10.个账使用范围有何调整?

一是个账使用对象的调整。《细则》实施后，个账使用对象由原来的本人及家庭成员，明确为本人及其配偶、父母、子女。二是使用范围的调整。除可支付在定点医疗机构及定点零售药店由个人负担的费用，还可支付配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费、参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用，及在定点医疗机构发生的符合规定的中医“治未病”费用。