医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的?

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。

(一)住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算：报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

1、住院基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的住院医疗费用。

2、起付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准

市内外起付标准医院等级

3、最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示：

连续参保缴费时间统筹基金支付限额备注不足2个月0元应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。满2个月不足6个月10000元满6个月不足1年20000元满1年不足2年50000元满2年不足3年100000元3年以上200000元

请注意：

1、社保年度内，统筹基金累计支付给参保人的住院基本医疗待遇和特定门诊待遇不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

2、参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。

4、统筹基金支付比例：

统筹基金支付比例住院基本医疗费一级医院二级医院市内三级医院市外三级医院在职退休在职退休在职退休在职退休起付标准以上5万元医疗费以下部分95％100％90％95％85％90％80％85％超过5万元、不足或等于10万元的75％80％70％75％65％70％60％65％10万元以上15万元以下部分55％60％50％55％45％50％40％45％15万元以上20万元以下部分45％50％40％45％35％40％30％35％

(二)特定门诊待遇：参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。

1、特定门诊病种目录及限额标准：特定门诊病种分为两大类。具体病种目录及限额标准如下：

东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

分类病种名称基本医疗费限额标准一 类 慢性化脓性骨髓炎4000元/年高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）慢性肾小球肾炎冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）6000元/年心脏瓣膜替换术后各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）类风湿性关节炎帕金森病系统性红斑狼疮糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）肝硬化（失代偿期）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期二 类 精神分裂症4000元/年慢性再生障碍性贫血恶性肿瘤（非放、化疗治疗）6000元/年恶性肿瘤（放疗、化疗）25000元/年慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）肾脏及骨髓移植术后药物治疗60000元/年泌尿系结石（体外碎石治疗）基本医疗费按比例报销

注：1.参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，按原规定程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续;参保人患有一类特定门诊疾病时，经定点社区卫生服务机构办理特定门诊申报和结算手续。

2.参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

2、特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

3、支付比例：特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。

(三)门诊待遇：参保人在指定门诊就医点就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。

1、门诊基本医疗费：指符合门诊就医管理、社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。

2 支付比例：门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付。