关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知

关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位： 为更好地保障全市广大群众的基本医疗，促进和谐东莞建设，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，决定按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，从2008年7月1日起，在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度。现将有关事项通知如下： 一、调整我市基本医疗保险有关规定 （一）参保范围 全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民（以下简称“参保人”）均属医保参保范围。 （二）基金筹集标准 医保费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道筹集，建立全市医保统筹基金（以下简称基金）。基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴按原农（居）民基本医疗保险中市、镇（街）分担比例执行。各类参保人的医保费负担及财政补贴比例如下： 1. 由用人单位办理参保的，住院部分单位缴费费率为2％；门诊部分单位为0.3％，个人0.5％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。 2. 由个人以灵活就业人员身份办理参保的，住院部分个人缴费费率为2％；门诊部分个人为0.8％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。 3. 由村（居）民委员会办理参保的，住院部分个人缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴1％；门诊部分个人为0.5％，市、镇（街）财政补贴0.5%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月5元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。 （三）基金的分配使用基金实行全市统筹使用。其中，住院基金用于按规定支付参保人住院及部分特定门诊的基本医疗费用；门诊基金用于按规定支付参保人门诊基本医疗费用。 （四）待遇标准 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起可按规定享受住院及特定门诊、门诊医保待遇。具体标准如下： 1. 住院及特定门诊待遇标准。参保人住院及特定门诊基本医疗费用年度最高支付限额为4万元/人年。其中，住院发生的基本医疗费，基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）核付；特定门诊基本医疗费，按60％（按月领取养老金的参保人按65％）核付，病种目录及限额标准按《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》执行。 2. 门诊待遇标准。参保人发生符合医保门诊药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定的基本医疗费，基金按60％核付。 （五）参保人就医管理及基本医疗费的结算方式 1. 就医管理 医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向转诊转院制度。参保人必须遵守定点就医及医保有关转诊转院、用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围及支付标准等方面的规定；应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为。 定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关规定提供基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。 2. 费用结算社会保障部门与定点医疗机构按“总量控制、定额结算”方式结算参保人的住院基本医疗费，按病种限额结算特定门诊基本医疗费，按“总量控制、定额包干”方式结算门诊基本医疗费。 （六）相关事项 1. 本通知实施后，综合基本医疗保险参保人的缴费、待遇标准不变；按规定随职工由用人单位办理参保的子女，除保持现行住院待遇不变外，增加门诊待遇，其相应的医保费按本通知第一条第（二）项第1款的规定和原缴费基数计征。 2. 应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。 3. 一次性缴费人员、按月领取养老金或失业金人员的参保缴费办法由市社会保障局按有关规定另行制定。 二、组织实施 建立和完善医保制度是政府重视和加强民生建设、推动经济社会双转型、构建富强和谐新东莞的重要举措，对进一步保障群众的基本医疗具有重要的意义。为确保医保制度顺利实施，各有关部门要各司其职，密切配合，加强协调，为顺利推进医保制度创造有利条件。市社会保障局是负责医保工作的职能部门，负责医保制度的组织实施，并负责会同有关职能部门制定配套的实施管理办法。 市卫生局负责加强医疗机构和社区卫生服务机构的建设和管理，并监督其执行医保相关规定，切实把握基本医疗原则，合理控制医疗费用，为参保人提供质优价廉的基本医疗服务。市财政局负责落实各项经费及财政补贴。各镇（街道）及相关部门要切实加强宣传发动等有关工作。 三、本通知自2008年7月1日起开始实施。其中住院部分从2008年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日起执行。执行前完成参保缴费的，从执行之日起享受医保待遇。 四、本通知实施后，原我市基本医疗保险有关规定与本通知相抵触的，以本通知规定为准，其余仍按《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号）等有关规定执行。特此通知。附件：2008社保年度东莞市社会基本医疗保险费负担及财政补贴标准 二○○八年四月二十五日附件：2008社保年度东莞市社会基本医疗保险费负担及财政补贴标准 注：1. 从2009年7月1日起，参保人按《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》规定基数和费率缴费。2. 门诊医疗保障从2008年10月1日起执行，由村（居）民委员会办理参保的参保人按年度内剩余月份（2008年10月至2009年6月）缴纳门诊医疗保险费。3、市镇（街）财政补贴分担比例参照《关于最低生活保障金等经费标准调整及分担有关问题的复函》（东府办复〔2007〕168号）低保对象各项扶助政策支出的负担比例分四个档次执行。